排卵障碍的原因和治疗

　　排卵障碍的发生率约占不孕症的25-30%左右。包括卵巢早衰(POF)、多囊卵巢综合征(PCOS)、先天性性腺发育不良(GD)、卵巢抵抗综合征(ROS)、黄素化卵泡不破裂综合征(LUFS)和高泌乳素血征等病症。临床上以持续性无排卵的情况最多。女性的排卵受中枢下丘脑-垂体-卵巢性轴的任何一个环节的病变和功能异常，卵巢中没有足够的卵泡产生、卵子消耗过快、卵泡不能生长和成熟、卵子不能排出、黄体功能不足等各种病理情况，都可发生排卵障碍的不孕。

　　一、排卵障碍的病因

　　排卵障碍的病理机制非常复杂，病因分类达百余种。临床上按发病部位进行排卵障碍的原因分类，其各类常见的代表性临床疾病有：

　　1)下丘脑中枢性原因：

　 ①神经性厌食; ②肥胖; ③低促性腺激素性性腺功能不良。

　　2)垂体性原因：

　　①特发性高泌乳素血征; ②垂体腺瘤; ③空蝶鞍综合征。

　　3)卵巢性原因：

　　①卵巢早衰; ②Turner综合征; ③先天性性腺发育不良; ④多囊卵巢综合征; ⑤卵巢抵抗综合征; ⑥黄体功能不足; ⑦黄素化卵泡不破裂综合征; ⑧卵泡膜增殖症; ⑨卵巢具有内分泌功能性肿瘤。

　　4)其他内分泌腺原因：

　　①先天性肾上腺皮质增生症; ②Cushing综合征; ③肾上腺功能低下(阿迪森症); ④甲状腺功能减退(桥本氏症)。

　　二、排卵障碍的诊断

　　排卵的重要标志是月经周期性的来潮，只要没有生殖道和子宫内膜的疾病，规则的月经是排卵的重要特征之一。但是并不是每一次“月经”都是有排卵的。排卵的特殊检查方法主要有以下方面：

　　1)基础体温测定

　　每天早晨醒来后口表测量基础体温(BBT)，并按周期标记出变化曲线。基础体温曲线应呈双相形式，高温相应维持10天以上。意义在于：①可以回顾性分析本周期是否发生排卵; ②分析是否可能有黄体期过短的征象。

　　2)宫颈粘液测定

　　排卵前宫颈粘液稀薄、透明、拉丝度长，排卵后呈粘稠、浑浊和白色。识别宫颈粘液的性状，意义在于：可以鉴别是否即将排卵或已经排卵。

　　3)子宫内膜组织学检查

　　在月经前或刚刚来时诊刮取子宫内膜进行组织学检查，如果没有服用孕激素药物，分泌期子宫内膜就是有排卵作用的内膜。

　　4)B超监测

　　经阴道的B超检查对监测卵泡发育和子宫内膜形态已经成为最普及的手段。动态地测量卵泡的直径，观察卵泡的破裂，观测子宫内膜的厚度和形态，非常精确、方便、无创伤且价廉。一般直径17mm-25mm的卵泡中的卵子具有受精和发育的能力，子宫内膜在排卵前的厚度应在9mm-13mm，A型为最好。

　　具有多普勒功能的彩色B超还可以测量子宫和卵巢血管的流量和阻力，分析血流与排卵的关系。

　　5)激素的测定

　　在月经周期的第3天(从月经第一天算起)，检测血FSH、LH、E2、T、PRL等激素的水平，可以评估卵巢的功能。其它对胰岛素、糖耐量试验、性激素结合球蛋白、硫酸脱氢表雄酮等激素的测定，可以帮助我们判断排卵障碍的原因。测定生殖激素强调测定的时间要求，有的值要重复验证，还要分析各激素测量值之间的关系。

　　其它如皮质醇、甲状腺功能、内啡呔、17羟孕酮、垂体兴奋试验、地塞米松抑制试验等内分泌指标都可以针对患者病情，帮助对排卵障碍的病因和程度进行诊断。

　　6)腹腔镜检查

　　腹腔镜在排卵后进行，可直接观察到卵巢上的新鲜排卵破口，以及各时期的黄体，证实有排卵发生。

　　三、排卵障碍的治疗

　　进行促排卵治疗的主要目的有两个：

　　一是帮助获得卵泡的生长、成熟和排卵;

　　二是通过药物使内膜和卵泡呈同步反应，使受孕的机会增加。诱导出来的卵泡数以适当为宜，过多的卵泡生长会导致卵巢过度刺激综合征和多胎。因此，科学地使用促排卵药，将卵泡发育的过程在严密地控制和监测下进行，可提高卵母细胞的质量，增加怀孕的机会。

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　　改善生活方式是目前对持续性无排卵、高雄激素血征、和胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征患者的首选方案。通过改善生活方式、调整饮食结构、增加运动锻炼，适当减轻体重，促使自然恢复排卵，降低发生代谢综合征(肥胖、高血压、糖尿病、高血脂和冠心病)的风险。

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　　促排卵的药物治疗

　　1.克罗米芬 具有良好的促排卵作用，是促排卵的首选药物。副作用是子宫内膜变薄和宫颈粘液分泌减少，一般会在用药时加用雌激素。其主要副作用是：①卵巢过度刺激综合征; ②多胎。

　　2.促性腺激素 临床上使用的促性腺激素主要有三种制剂：①人绝经后促性腺激素(HMG); ②卵泡刺激素(FSH); ③人绒毛膜促性腺激素(HCG)。这些药物的目的是模拟生理性促排卵的作用。主要副作用：①卵巢过度刺激征; ②多胎。

　　3.溴隐停 适用于高泌乳素血症、垂体微腺瘤、垂体功能紊乱等，一定要在医生指导下进行，不能随便停药，以免造成泌乳素反跳性增高。

　　4. 雌激素 有补佳乐和倍美力等，可以补偿克罗米芬造成的副作用，补充因无排卵造成的雌激素低下，和增加卵泡和内膜的营养。

　　5. 安体舒通 可以降低血中雄激素水平。

　　6. 二甲双胍 可以增加胰岛素的敏感性，提高促排卵药的效果，对胰岛素抵抗的持续无排卵的患者最合适。可以长期口服。

　　7. 含雌孕激素的短效避孕药在促排卵前使用数个周期，可能通过降低雄激素提高促排卵的效果。

　　8. 中药的配合使用。

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　　排卵的监测

　　在卵泡发育成熟后，选择最佳的时间注射HCG促使卵泡排卵是非常重要的。若使用过早，卵泡尚未成熟，若太晚，卵泡则过熟或老龄化，均会降低妊娠率。

　　(1)B超监测卵泡直径：优势卵泡直径>18mm。

　　(2)宫颈粘液：透明，稀薄，呈蛋清样。

　　(4)尿LH：卵泡达到16mm直径时，每6～8小时测尿LH值，直到测尿LH阳性。若尿LH阳性时卵泡直径已达标，则立即注射HCG 5000单位。

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　　促排卵的手术治疗

　　对药物治疗排卵效果仍不好者，多次促排卵都没有优势卵泡者的高雄激素血征患者，可以建议进行手术提高排卵的效果。

　　1.卵巢楔形切除术 在腹腔镜下纵形切除1/5体积的梭形卵巢组织，可使排卵恢复率达80%以上。

　　2.卵巢打孔手术

　　在腹腔镜下或B超介入下，采用激光、机械方法将卵巢表面的小卵泡刺破，达到降低雄激素的作用。原理可能同卵巢楔形切除术。但手术疗效略逊于楔形切除术。

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　　试管婴儿

　　对顽固性无排卵患者，可以符合做试管婴儿的条件。采用试管婴儿特殊的促排卵药物和方案，可能刺激卵泡生长。但是即使做试管婴儿，仍然可能面临卵巢反应低下或过度反应的局面。可以采用未成熟卵母细胞体外成熟技术的试管婴儿治疗。